Σε συνεργασία με τον Αναισθησιολόγο ΣΠΥΡΟ Ν. ΓΟΥΛΑ MD, ειδικευμένο στο χρόνιο πόνο

Ο καρκινικός πόνος προσβάλλει εκατομμύρια ανθρώπους παγκοσμίως κάθε χρόνο. Παρότι τα τελευταία χρόνια οι γνώσεις μας γύρω από τα αίτια και τις μεθόδους αντιμετώπισης έχουν αυξηθεί, φαίνεται ότι ακόμη και σε επιστημονικά ανεπτυγμένες χώρες δεν είναι πάντα δυνατή η αποτελεσματική αντιμετώπισή του.Ένα ποσοστό 20-50% εμφανίζει πόνο κατά την αρχική διάγνωση της νόσου, ενώ το ποσοστό αυτό φτάνει το 75% σε προχωρημένο καρκίνο. Ο πόνος είναι μέτριος έως έντονος στο 40-50% των ασθενών και πολύ έντονος έως ανυπόφορος στο 20-30%.

Ποιες είναι οι αιτίες

Η συχνότητα εμφάνισης καρκινικού πόνου εξαρτάται από την εστία και το στάδιο της νόσου. Υψηλότερη συχνότητα εμφανίζουν οι νεοεξεργασίες οστών, παγκρέατος και οισοφάγου(>80%) και ακολουθούν ο καρκίνος του πνεύμονα, στομάχου, χοληφόρων, προστάτη, ωοθηκών, μήτρας και μαστού. Λιγότερο συχνά, επώδυνη συμπτωματολογία εμφανίζουν τα νεοπλάσματα εντέρου, νεφρών, ουροδόχου κύστης κι εγκεφάλου.

            •           Αιτίες σχετιζόμενες με τη νόσο (60-70%)Οστικές μεταστάσεις, διήθηση νευρών, πλεγμάτων, σπλάχνων, μαλακών μορίων, δέρματος και βλεννογόνων.

            •           Αιτίες που οφείλονται σε θεραπευτικές παρεμβάσεις   Στοματίτιδα, φλεβοθρόμβωση και νέκρωση ιστών μετά από χημειοθεραπεία, μετακτινική βλεννογονίτιδα, νευροπάθεια και μυελοπάθεια, μετεγχειρητική νευροπάθεια.

            •           Αιτίες έμμεσα ή άμεσα σχετιζόμενες με τη νόσο   Παρενέργειες φαρμάκων, εξασθένηση, αναπηρία, θρομβοεμβολικά επεισόδια, μεθερπητική νευραλγία, γαστρική διάταση και δυσκοιλιότητα.

            •           Αιτίες πόνου μη σχετιζόμενες με τη νόσο   Ισχαιμική καρδιοπάθεια, αρθρίτιδα και περιφερική αγγειακή νόσος.

 

Γενικές αρχές αντιμετώπισης καρκινικού πόνου

Χρειάζεται προσεκτική εξέταση και συνεκτίμηση όλων των στοιχείων (ιστορικό, φυσική εξέταση, εργαστηριακές εξετάσεις). Ο πόνος κακοήθους αιτιολογίας είναι σύνθετος κι έχει στοιχεία αλγαισθητικού (σωματικού ή σπλαγχνικού), νευροπαθητικού ή ακόμη και ψυχογενούς πόνου.Η θεραπεία του πόνου είναι αναπόσπαστο κομμάτι ενός σχεδίου ολιστικής φροντίδας. Εφαρμόζεται το κατάλληλο θεραπευτικό σχήμα, ανάλογα με την πορεία της νόσου, έχοντας τη δυνατότητα χρησιμοποίησης πολλών θεραπευτικών σχημάτων ταυτόχρονα. Εκτιμούνται προσεκτικά όλοι οι παράγοντες: σωματικοί, ψυχολογικοί, κοινωνικοί, πολιτισμικοί, πνευματικοί. Αναγκαία είναι η προσεκτική περιοδική επανεκτίμηση της αποτελεσματικότητας και ασφάλειας των χρησιμοποιούμενων θεραπευτικών σχημάτων. Οι θεραπευτικές δυνατότητες περιλαμβάνουν τη χορήγηση φαρμάκων, επεμβατικές τεχνικές, μη φαρμακευτική- μη επεμβατική προσέγγιση( βελονισμός, φυσιοθεραπεία, εγχειρήσεις).

Φαρμακευτική αντιμετώπιση

Χορηγούμε επαρκή δόση φαρμάκου. Η τιτλοποίηση της δοσολογίας είναι διαφορετική για κάθε ασθενή. Η χορήγηση πρέπει να είναι συστηματική σε τακτά χρονικά διαστήματα και όχι επί πόνου, με προτίμηση σε σκευάσματα βραδείας αποδέσμευσης. Ο ασθενής θα πρέπει να είναι ενημερωμένος για την αντιμετώπιση παροξυσμικού πόνου λαμβάνοντας δόση διάσωσης με σκευάσματα άμεσης απελευθέρωσης και ταχείας δράσης. Οι ενδομυϊκές ενέσεις αποφεύγονται. Οι ασθενείς ενημερώνονται για τυχόν παρενέργειες και για την αντιμετώπισή τους. Προτιμάται η από του στόματος χορήγηση όπου είναι δυνατόν και τα απλά αναλγητικά σχήματα. Τα φαρμακευτικά σχήματα θα πρέπει να βασίζονται στην αναλγητική κλίμακα του Π.Ο.Υ. (Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας).

Κατηγορίες φαρμάκων

Τρεις είναι οι κατηγορίες φαρμάκων που χρησιμοποιούνται για τον καρκινικό πόνο.

            •           Μη οπιοειδή αναλγητικά( ασπιρίνη, παρακεταμόλη, ΜΣΑΦ)

            •           Οπιοειδή

            •           Συνοδά φάρμακα( κορτικοειδή, αντιεπιληπτικά, αντικαταθλιπτικά, αντιαρρυθμικά κ.α.)

Τα μη οπιοειδή αναλγητικά είναι αποτελεσματικά στην ανακούφιση του ήπιου έως μετρίου πόνου. Έχουν δράση κυρίως περιφερική, πιθανόν και κεντρική παρουσιάζουν συνεργική δράση με τα οπιοειδή, εμφανίζουν φαινόμενο οροφής και δεν προκαλούν ανοχή ή εξάρτηση. Οι κυριότερες παρενέργειες αφορούν το γαστρεντερικό σύστημα, τον πηκτικό μηχανισμό, τους νεφρούς και το κεντρικό νευρικό σύστημα.

Τα οπιοειδή αναλγητικά είναι ακρογωνιαίος λίθος στην αντιμετώπιση μέτριου έως σοβαρού καρκινικού πόνου. Εκφράζουν την δράση τους μέσω σύνδεσης τους με τους υποδοχείς οπιοειδών μ, κ, και δ.

Οπιοειδή για ήπιο έως μέτριο πόνο( Κωδείνη, Δεξτροπροποξυφαίνη, Τραμαδόλη). Συστήνονται από τον Π.Ο.Υ. στο δεύτερο σκαλοπάτι της αναλγητικής κλίμακας και μπορούν χρησιμοποιηθούν μόνα τους ή σε συνδυασμό με μη οπιοειδή αναλγητικά. Χαρακτηριστικότερος εκπρόσωπος είναι η κωδείνη και αποτελεσματικότερος ίσως η τραμοδόλη.

Οπιοειδή για μέτριο και σοβαρό πόνο ( κυριότεροι εκπρόσωποι Μορφίνη και Φεντανύλη). Χορηγούνται από όλες τις οδούς: Διαβλεννογόνια (στοματικό και ρινικό βλεννογόνο), από το στόμα, από το ορθό, διαδερμικά(patch), παρεντερικά, (υποδόρια, ενδομυϊκά,ενδοφλέβια,), ενδονωτιαία ( επισκληρίδια, υπαραχνοειδώς), ενδοεγκεφαλικά (ενδοκοιλιακά), με χρήση καθετήρων και συσκευών συνεχούς ή ελεγχόμενης έγχυσης (PCA).

Παρενέργειες οπιοειδών

Καταστολή , σύγχυση, παραισθήσεις, ντελίριο,  μυοκλονίες ,σπασμοί, ναυτία, έμετος, υπεραλγησία και  αλλοδυνία ,επίσχεση ούρων, κνησμός , δυσκοιλιότητα, αναπνευστική καταστολή

Συνοδά φάρμακα (adjunct drugs)  Xαρακτηρίζονται φαρμακευτικές ουσίες που η πρωταρχική τους δράση δεν έχει να κάνει με την ανακούφιση του πόνου, δρουν όμως συμπληρωματικά στα αναλγητικά και κάνουν πιο αποτελεσματική την αναλγητική θεραπεία. Τέτοια είναι:

Α2-αδρενεργικοί αγωνιστές( κλονιδίνη)

Αντιαρρυθμικά (λιδοκαίνη, μεξιλετίνη)

Αντιεπιληπτικά( κυρίως γκαμπαπεντίνη, πρεγκαμπαλίνη)

Αντικαταθλιπτικά (τρικυκλικά, SSRI, αναστολείς ΜΑΟ, κ.α.)

Κορτικοστεροειδή

Διφωσφονικά

Καψαικίνη  βασικό συστατικό του κόκκινου πιπεριού. Εφαρμόζεται με τη μορφή τοπικού επιθέματος ή κρέμας σε διάφορες επώδυνες καταστάσεις όπως α) διαβητική νευροπάθεια, β) μεθερπητική νευραλγία

Επεμβατικές τεχνικές

•Νευρικοί αποκλεισμοί (με τοπικά αναισθητικά ή νευρολυτικά φάρμακα)

•Νευροχειρουργικές τεχνικές( χορδοτομή, ριζοτομή, γαγγλαικτομή)

 

Η αντιμετώπιση του καρκινικού πόνου παραμένει πολλές φορές ακόμα και στις μέρες μας προβληματική παρά την ύπαρξη τόσων θεραπευτικών επιλογών. Τα αίτια μπορεί να είναι α) η αδυναμία κατανόησης της φύσης του πόνου εξαιτίας ανεπαρκούς εκπαίδευσης, β) η έλλειψη γνώσης αλλά και η λανθασμένη αντίληψη όσον αφορά στη δράση των διαφόρων αναλγητικών  και ιδιαίτερα των οπιοειδών, γ) ανεπαρκές δασολογικό σχήμα και αδυναμία εξατομίκευσης της αναλγητικής αγωγής με βάση τις ανάγκες του κάθε ασθενή, τέλος δ) δυσκολίες στη χρήση των οπιοειδών, είτε λόγω φραγμών στη διακίνησής τους από το κράτος, είτε λόγω προκαταλήψεων από του ιατρούς, του ασθενείς και την κοινωνία.