Greek English

ΥΠΕΖΩΚΟΤΙΚΗ ΣΥΛΛΟΓΗ

Δευτέρα 27 Ιανουαρίου 2020

Η υπεζωκοτική κοιλότητα περιέχει μικρή ποσότητα πλευριτικού υγρού, που ασκεί επιφανειακή τάση, και διατηρεί το θώρακα και τους πνεύμονες σε συνάφεια, ώστε να επιτρέπει την ευχερή μεταξύ τους διολίσθηση.

Φυσιολογικά, υπάρχουν 10-20 ml. Η καθημερινή παραγωγή είναι  15ml για ένα ενήλικο βάρους 60kg και πρόκειτα για μια ¨δυναμική¨ ισορροπία. Εικ. 2

Η παθολογική συγκέντρωση υγρού στην υπεζωκοτική κοιλότητα, είναι αποτέλεσμα ανατροπής της ισορροπίας μεταξύ της παραγωγής του και της απορροφήσεώς του, και ονομάζεται υπεζωκοτική συλλογή.

Η αυξημένη παραγωγή πλευριτικού υγρού οφείλεται είτε
 [α] στην αυξημένη αγγειακή διαπερατότητα ή
 [β] τη μειωμένη επαναρρόφηση από τα λεμφαγγεία, λόγω αποφράξεως της βατότητας των παροχευτευτικών λεμφαγγείων.

Το πλευριτικό υγρό αποβάλλεται μέσω των 'στομάτων' του τοιχωματικού υπεζωκότος, που εκβάλλουν στα παρακείμενα λεμφαγγεία.

Κλινική εικόνα ασθενούς με πλευριτική συλλογή
-Πλευριτικός πόνος (φλεγμονή του τοιχωματικού υπεζωκότος, όχι του σπλαγχνικού, επειδή στερείται απολήξεων πόνου)

-δύσπνοια (αποτέλεσμα μεταβολής των μηχανικών σχέσεων του διαφράγματος και του θωρακικού τοιχώματος, μάλλον, παρά της πιέσεως του πνευμονικού παρεγχύματος) και ξηρός βήχας

 Αξίζει να σημειώσουμε πως υπάρχουν και ασυµπτωµατικοί ασθενείς

Συµπτώµατα και Σηµεία
• Πυρετός                                 • Αιµόπτυση                    • Απώλεια βάρους                         
• Ασκίτης                                  • Περιφερικά οιδήµατα    • Περικαρδιακός ήχος τριβής                                        
• Θροµβοφλεβίτιδα                  • Κίτρινα νύχια, λεµφοίδηµα                                          

Aποτελεί πρώτη εκδήλωση κάποιων νοσημάτων,  ωστόσο,  συνήθως αποτελεί δευτεροπαθείς εκδηλώσεις ή επιπλοκές άλλων παθολογικών καταστάσεων.

Αφορά το 10% των νοσηλευόμενων σε παθολογικές κλινικές και κύρια αιτία στο 30-40% των περιπτώσεων είναι η καρδιακή ανεπάρκεια, ποσοστά που επιβεβαιώνονται και στη δική μας κλινική.

ΥΠΕΖΩΚΟΤΙΚΗ ΣΥΛΛΟΓΗΥΠΕΖΩΚΟΤΙΚΗ ΣΥΛΛΟΓΗΥΠΕΖΩΚΟΤΙΚΗ ΣΥΛΛΟΓΗ
ΥΠΕΖΩΚΟΤΙΚΗ ΣΥΛΛΟΓΗΥΠΕΖΩΚΟΤΙΚΗ ΣΥΛΛΟΓΗΥΠΕΖΩΚΟΤΙΚΗ ΣΥΛΛΟΓΗ

Οι μη καρδιολογικής αιτιολογίας αποτελούνται από παραπνευμονικές συλλογές – 36% (εκ των οποίων το 75% είναι βακτηριακής και το  25% ιογενούς αιτιολογίας), πνευμονική εμβολή-14% , κίρρωση ήπατος-5% , παθήσεις του γαστρεντερικού (κυρίως παγκρεατίτιδα) 2%.

Ακόμη, αίτια είναι τα αυτοάνοσα νοσήματα (όπως ρευματοειδής αρθρίτιδα και συστηματικός ερυθηματώδης λύκος), φάρμακα  (Dasadinib, αμιοδαρόνη, νιτροφουραντοϊνη, φαινιντοϊνη, μεθοτρεξάτη), χειρουργικές επεμβάσεις της κοιλιακής χώρας, μεταμοσχέυσεις ήπατος, καρδιακό by-pass και περικαρδιοτομή.

Η ανάλυση πλευριτικού υγρού είναι κρίσιμης σημασίας για τη διάγνωση και διαχείριση των περισσοτέρων πλευριτικών συλλογών.

Η διάκριση των συλλογών γίνεται με βάση τα Κριτήρια του Light, σύμφωνα με τα οποία το εξίδρωμα χαρακτηρίζεται από
1. Λεύκωμα πλευριτικού υγρού/ ορού > 0,5
2. LDH υγρού/ ορού >0,6
3. LDH υγρού > από 2/3 της ανώτερης τιμής του ορού

Τα παραπάνω κριτήρια έχουν ευαισθησία περίπου 100% για την διαπίστωση εξιδρώματος, αλλά μπορεί να χαρακτηρίσουν ένα 20% από αυτά ως διΐδρωματα (διουρημένη καρδιακή ανεπάρκεια).

Πρακτικά:
η ΔΙΪΔΡΩΜΑΤΙΚΗ ΣΥΛΛΟΓΗ
Προκαλείται από
- αύξηση της υδροστατικής πίεσης (π.χ. καρδιακή ανεπάρκεια)  ή ελάττωση της ογκωτικής πίεσης λόγω πρωτεΐνικης ανεπάρκειας.
- Νόσο εξωπνευμονική και εξω-υπεζωκοτική
– οιδηματικές καταστάσεις

Ο υπεζωκότας παραμένει ακέραιος
Σπάνια, από είσοδο υγρών χαμηλής περιεκτικότητας σε πρωτεΐνες στην υπεζωκοτική κοιλότητα (π.χ. ούρα, ΕΝΥ, ιατρικές πράξεις κτλ)

η ΕΞΙΔΡΩΜΑΤΙΚΗ ΣΥΛΛΟΓΗ
Προκαλείται από
 -αύξηση της τριχοειδικής διαπερατότητας λόγω εντοπισμένων βλαβών (σε αιμοφόρα και λεμφοειδή αγγεία, πνευμονικά αποστήματα) ή
-διαταραχή επαναρρόγησης του υγρού
-νόσοι του πνεύμονα ή του υπεζωκότα : φλεγμονές,  κακοήθεια

Διάγνωση  
-ιστορικό
-κλινική εξέταση
-απεικονιστικές τεχνικές  και
-εξέταση του πλευριτικού υγρού
Επίκρουση:  απαιτούνται 300-400 ml υγρού για να ανιχνευθεί

Ακτινογραφία θώρακος:  αρκούν  200-300 ml  στην οπισθοπρόσθια, μικρότερες ποσότητες στην πλάγια και την πλάγια κατακεκλιμένη ( decubitus ) Εικ.3   

ΥΠΕΡΗΧΟΣ: ανιχνεύει συλλογές μεγέθους ακόμη και 100 ml  Εικ .4
-επιτρέπει την αναγνώριση πολύ μικρών εντοπισμένων/εγκυστωμένων συλλογών, μεγέθους 3-5 ml
-εύκολη διάκριση των εγκυστωμένων συλλογών και της παχυπλευρίτιδας και τον εντοπισμό του σημείου προσπελάσεως της παρακεντήσεως

Εικ. 5  Πλευριτική συλλογή, ελεύθερου υγρού στην υπεζωκοτική κοιλότητα (ανηχοϊκή).
Α: θωρακικό τοίχωμα,  Β: πλευριτική συλλογή,   C: πνεύμονες,    D: διάφραγμα.

Σήμερα κάθε παρακέντηση πρέπει να γίνεται υπό υπερηχογραφική καθοδήγηση, ώστε να ελαχιστοποιηθούν οι όποιες παρενέργειες της επεμβατικής μεθόδου ( π.χ. πνευμοθώρακας, αιμοπνευμοθώρακας κτλ.) Εικ. 6

Παρακέντηση υπεζωκότα
Αντενδείξεις πλευριτικής παρακέντησης
Απόλυτες αντενδείξεις
Μη συνεργάσιμοι ασθενείς ή διαταραχές της πήξης (αιμορροφιλία, αντιπηκτικά), που δεν μπορεί να διορθωθούν.

Σχετικές αντενδείξεις
Περιλαμβάνουν περιπτώσεις με εμφύσημα, χρήση θετικής τελοεκπνευστικής πίεσης (PEEP) και όταν υπάρχει μόνο ένας λειτουργικός πνεύμονας. Η αφαίρεση υγρού δεν πρέπει να υπερβαίνει το 1,5L καθώς υπάρχει κίνδυνος ανάπτυξης πνευμονικού οιδήματος.

Η ΘΕΡΑΠΕΙΑ περιλαμβάνει :
Τη θεραπεία της υποκείμενης νόσου (πχ διούρηση) και την παρακέντηση του υπεζωκότα και αφαίρεση υγρού.
Σε υποτροπιάζουσα πλευριτική συλλογή, υπάρχει η επιλογή της παροχέτευσης του υγρού, μετά από τοποθέτηση θωρακοσωλήνα (που συνδέεται με συσκευή bullau) και πλευρόδεση, με στόχο τη συγκόλληση των 2 πετάλων του υπεζωκότα ( εξαρτάται από το βαθμό της επανέκπτυξης μετά την αφαίρεση του υγρού ).

Αν αποτύχει η πλευρόδεση μπορούμε να προχωρήσουμε σε
-χορήγηση ινωδολυτικών φαρμάκων ( π.χ. στρεπτοκινάση )
-θωρακοσκόπηση
-τοποθέτηση μόνιμων καθετήρων ( παγιδευμένος πνεύμονας )
-πλευροπεριτοναϊκή παροχέτευση
-χειρουργική εκτομή του τοιχωματικού υπεζωκότα.


Νίκος Καρεκλάς
Πνευμονολόγος- Φυματιολόγος
Επιστημονικά υπεύθυνος του Πνευμονολογικού τμήματος της κλινικής "Ελπίς"